Gestacijski dijabetes
Prof dr Georgina Pudar , Šef odeljenja za dijabetes, KBC Zvezdara , Beograd
U toku trudnoće neregulisana šecerna bolest sa povišenim vrednostima šećera u krvi može nepovoljno da utiče na razvoj i ishod trudnoće kao i na zdravstveno stanje novorodjenčeta i majke.
To je razlog da se insistira da žene koje već boluju od dijabetesa tip 1 ili tip 2 , nekoliko meseci pre začeća kao i u toku cele trudnoče imaju idealnu regulaciju šecerne bolesti.
Za žene koje boluju od dijabetesa tip 1 I tip 2 savetuje se praćenje pre trudnoće i postizanje dobre glikoregulacije pre začeća sa vrednostima glikemija našte do 5 mmol/l i 7 mmol/l postprandijalno ( 2h posle obroka) , česte kontrole kod endokrinologa ( svake dve nedelje) , posebno od 24 nedelje gestacije kada su komplikacije češće.
Ako je za regulaciju dijabetesa neophodno uzimanje lekova, trudnica mora da prima insulin, ne sme da uzima tabletirane lekove jer oni mogu da štete plodu.
Poznato je da većina preparata za snižćenje šećera u krvi izaziva oštećenja ploda (teratogeno delovanje) i makrosomiju (beba teža od 4000g).
Moguće da se u toku trudnoće po prvi put (de novo) pojavi poremećaj u podnošljivosti/ toleranciji glukoze ili manifestni oblik šećerne bolesti kada govorimo o gestacijskom dijabetesu.
U toku trudnoće, izmedju 8 i 12 nedelje od začeća, karakteristično je da normalno dolazi do pada jutarnjih glikemija našte, a porasta vrednosti šecera u krvi posle obroka (postprandijalno).
Na kraju II trimestra trudnoće, osetljivost ćelija masnog i mišicnog tkiva na insulin se smanjuje za skoro 50% ( što je slično dogadjanjima u dijabetesu tip 2) .
U tom periodu metabolizam glukoze i vrednosti šećera u krvi zavise od funkcionalne aktivnosti ćelija gušterače , koje su zadužene za lučenje insulina (beta ćelije pankreasa) i njihove mogučnosti da kompenzuju nastalu neosetljivost ( rezistenciju) na insulin.
Sekrecija insulina se praktično utrostručava što je omogućeno povečanjem broja i velićine beta ćelija.
U toku trudnoće smanjena osetljivost tkiva na insulin imaju za cilj da potpomognu rast i razvoj ploda. Povećanje glukoze u krvi majke posle obroka pomaže njen transfer ka plodu (fetusu).
Ova metabolička dešavanja , karakteristična za II I III trimester trudnoće, posledica su lučenja hormona posteljice – placentarni laktogen i progesteron . Ovi hormoni otežavaju iskorišcavanje glukoze u ćelijama i smanjuju aktivnost insulina usled čega dolazi do povećane razgradnje majcinih masti i belančevina.
Tako se ostvaruje povećano dopremanje svih hranljivih materija (glukoze, masnih i amino kiselina) ka fetusu, koje su inaće neophodne za njegov normalan rast i razvoj.
U slučaju da beta ćelije gušterače trudnice nisu u stanju da izluče dovoljne količine insulina, dolazi do porasta vrednosti šećera u krvi i pojave gestacijskog dijabetesa.
Faktori rizika za pojavu ovog tipa šećerne bolesti su :
Trudnice starije od 25 godina
Prisutna gojaznost ( > 120% od idealne telesne težine)
Porodična anamneza za dijabetes
Dijabetes u prethodnim trudnoćama
Beba teža od 4000 grama (makrosomija) ili smrt bebe u prethodnoj trudnoći
Pojava šećera u mokraći (glukozurija) u dva ili vise uzoraka urina u toku trudnoće
Gestacijski dijabetes je manifestni dijabetes koji se kao de novo prvi put manifestuje u toku trudnoće.
Najčešće se javlja između 24 i 28 nedelje trudnoće .
Dijagnostikovanje ovog tipa dijabetesa je važno za ishod same trudnoće kao i za zdravlje majke i novorođenčeta.
Dijagnostikovanje GDM
Svaka glikemija našte > 7 mmol/l, i glikemija u bilo kom dobu dana > 11,1 mmol/l.
Potrebno je uraditi oralni test opterecenja sa glukozom (oGTT) .
Najčešće se radi oGTT sa 100grama glukoze u toku 3 h.
Vrednosti glikemije na početku testa >5.8 ; posle 60 minuta >10.6; posle 120minuta >9.2; i posle 180minuta >8.1 mmol/ l ukazuju na šećernu bolest.
Komplikacije GDM po majku:
Preeklampsija
Spontani abortus i prevremen porođaj
Infekcije
Komplikacije po plod:
Makrosomija (beba teža od 4000g)
Urođene anomalije
Intrauterina smrt
Porođajne trauma
Hipoglikemije
Žutica
Oštečenje plućne funkcije
Lečenje gestacijskog dijabetesa
Neposredno po dijagnostikovanju gestacijskog dijabetesa potrebno je započeti lečenje u cilju zaštite bebe i majke.
Imajući u vidu navedene moguče komplikacije , neophodno je insistirati na striktnoj kontroli dijabetesa koja se procenjuje na osnovu glikemija naste i postrandijalno, glikozilnog hemoglobina (HbAlc) i rasta ploda – procenjeno na osnovu praćenja ultrazvukom.
Trudnice obolele od bilo kog oblika šecerne bolesti ( tip 1, tip 2 ili gestacijski) moraju da budu idealno regulisane sa glikemijama našte oko 5mmol/l a 2 h posle obroka od 7-8 mmol/l.
Ako se radi o gestacijskom dijabetesu, većina trudnica dobru glikoregulaciju može da postigne samo sprovodjenjem dijetetskog programa i održavanjem optimalne telesne težine, dok samo jedna trećina mora da prima insulin do porodjaja.
Važno je napomenuti da je u trudnoći zabranjeno lečenje dijabetesa tabletiranim lekovima (oralni hipoglikemici).
Vrlo stroga metabolička kontrola, sa glikemijama nižim od 4.8mmol/l može da ukaže na prisutne hipoglikemije ( snižen šećer u krvi) koje takodje mogu dovesti do neželjenih posledica – pothranjenosti ploda.
Brojna istraživanja obavljena poslednjih godina ukazala su na opasnost da bebe rodjene sa manjom od normalne imaju povećan rizik za razvoj gojaznosti, dijabetesa i hipertenzije u odraslom životnom dobu.
Dalje praćenje majke
Posle porođaja kod većine žena sa gestacijskim dijabetesom , dolazi do normalizovanja metabolizma ugljenih hidrata i vrednosti glikemija . Međutim svima njima se savetuje da i u periodu posle porođaja obavljaju povremene kontrole glikemija i urade test opterećenja sa glukozom (oGTT).
Naime, pokazalo se da 30% žena koje su imale gestacijski dijabetes imaju sklonost ka pojavi dijabetesa. Održavanjem optimalne telesne težine, sprovođenjem pravilne ishrane i fizičkih aktivnosti, smanjuje se rizik za razvoj dijabetesa tip 1 ili tip 2 kasnije u životu.
Sve žene koje su imale gestacijski dijabetes, ako planiraju sledeću trudnoću, moraju ponoviti oGTT pre začeća, na početku i u 28 nedelji trudnoće.