Prof. dr Dragan Pavlović – neurolog, neuropsiholog

Kao primer savremenog psihoterapijskog pristupa daćemo osnove Racionalno emotivne bihevioralne terapije – REBT (Rational Emotive Behaviour Therapy – REBT).

REBT jedna od vidova kognitivno bihevioralne terapije – KBT (Cognitive Behavioral Therapy – CBT). REBT je razvio Albert Ellis početkom pedeseth godina 20-og veka (Ellis, 1994).

Nezadovoljan efikasnošću frojdovske psihoanalize, potražio je druga iskustva u učenjima drugih vodećih psihoterapijskih pravaca, učenja filozofa od Starog veka pa sve do njegovog vremena, kao i psiholoških i religijskih učenja Zapada i Istoka.

Uverenja

Elis je otkrio da se ljudi uznemiravaju (ljute, plaše, tuguju, zavide itd.) ne zbog događaja u kojima učestvuju ili o kojima razmišljaju već zbog svojih uverenja o njima (Ellis, 1994).

Uverenja stiču na različite načine, preuzimajući uverenja drugih, gradeći sopstvena, bilo svesno ili nesvesno te ova uverenja vremenom stvaraju sistem kojim osoba tumači sve oko sebe i u sebi.
Uverenja mogu da budu racionalna i iracionalna.

U osnovi svakog iracionalnog uverenja leži zahtevanost da nešto mora ili ne sme:

1.Zahtevnost u odnosu na samog sebe
2.Zahtevnost u odnosu na druge osobe
3.Zahtevnost u odnosu na svet

Ljudski um je podložan stvaranju i racionalnih i iracionalnih uverenja.

Uverenja su kao neka prizma ili naočare koje prelamaju naše opažanje stvarnosti te nam ona izgleda manje-više kao što jeste ili je naše sagledavanje izvitopereno (događaje doživljavamo depresivno kada gledamo „kroz ramne naočare“, nerealno veselo ako gledamo „kroz ružičaste naočare“ i slično).

A. Prema REBT učenju, podsticaj za naše reakcije su spoljašnji događaji, sopstvena razmišljanja, osećanja, ponašanja koji se zajednički nazivaju aktivirajući događaj (activating event) i označavaju simbolom A. Razni A se prelamaju kroz naša uverenja i tumače ili realno, izazivajući zdrave emocije (pozitivne ili negativne), ili nerealno, izazivajući nezdrave skale `“: jedan sa zdravim pozitivnim emocijama, jedan sa zdravim negativnim emocijama, jedan sa nezdravim pozitivnim emocijama i jedan sa nezdravim negativnim emocijama.

B. Uverenja se obeležavaju simbolom B (eng. belief = uverenje) i mogu da budu racionalna uverenja, skraćeno rB (eng. rational belief) i iracionalna uverenja, skraćeno iB (irrational belief). Uverenja su sistem na osnovu koga mi tumačimo svet oko nas i nas same.

C. Kao posledica kognitivnih procesa u B, nastaje posledica – C (eng. consequence = posledica).
Posledice mogu da budu:

1. emocije (zdrave ili nezdrave),
2. ponašanje (adekvatno ili neadekvatno) i
3. kognicije (korisne ili nekorisne).

Primer:

A. Jedna osoba je preskočila red i došla pre svih na šalter

B. Uverenje

a. Iracionalno uverenje: niko NE SME da ide preko reda (isto to na drugi način: svi MORAJU da čekaju na red); to što je osoba preskočila red je užasno i nepodnošljivo i ona je loša osoba
b. Racionalno uverenje: ja bih jako voleo da svi čekaju na red, ali oni to ne moraju, i ako se to i desi to nije u redu ali nije užasno, to mi ne prija ali nije nepodnošljivo

C. Posledice:

a. Iracionalno: bes, užasavanje, neizdrž (osoba se ne oseća dobro), osuiđivanje osobe u celini (a ne samo njenog postupka što bi bilo normalno)
b. Racionalno: zdravo nezadovoljstvo

Iracionalna uverenja su prisutna ne samo kod odraslih već i kod dece i to uvećoj meri jer su deca nezrela, manje obrazovana i sa manje iskustva.

Ukoliko postoje emocije, kognicije ili ponašanja koji nas ometaju, čine nesrećnim ili neuspešnim, REBT nudi efikasan metod za njihovo rešavanje.

Psihoterapijski postupak je u ovom pristupu zasnovan na analizi konkretnih situacija u kojima je došlo do nepoželjnih emocija, ponašanja ili misli koje želimo da promenimo i popravimo svoju efikasnost i zadovoljstvo.

Analizom A dolazi se do „kritičnog A“ koji aktivira ubeđenje koje izaziva određena osećanja, postupke i misli. Ukoliko se pokaže da je u pitanju iracionalno uverenje, na osnovu procene, tj. da nije logično, da nije realistično i da nam ne koristi, ono se zamenjuje racionalnim uverenjem.

Jačanje racionalnog uverenja i delovanje na osnovu njega podstiče promenu koja dovodi do pojave, u istim situacijama, poželjnih emocija, ponašanja i misli. Kod dece je taktika osporavanja (dispute) vezana za empirijsko osporavanje kod dece na stadijumu mentalnog razvoja na nivou konkretnih operacija po Pijažeu.

Logičko osporavanje se teško može sprovoditi sa decom.

Događaji aktiviraju naša uverenja, a svesne misli zavise od nesvesnih bazičnih uverenja.

U našem sistemu mišljenja postoje tri nivoa:

1. Na najdubljem nivou postoje bazična uverenja koja su obično nesvesna i mi uglavnom funkcionišemo na osnovu njih
2. Površnije su procene
3. Najpovršniji su zaključci

Zaključci

Zaključci su naša nagađanja o tome šta se dešava, šta se dešavalo ili šta će se dešavati. Zaključci su ono što mislimo da jeste, mada to ne mora da bude tačno.

Iracionalni zaključci su iskrivljavanje – distorzije realnosti.

Ovi zaključci su kognitivne greške i to:

1. Naziv: Sve ili ništa razmišljanje
Opis: opis iskustva pomoću jedne ili dve suprotne kategorije
Primer: neporočan / poročan; svetac / grešnik; ispravan / nesipravan

2. Naziv: Preterano uopštavanje
Opis: izvlačenje uopštenog zaključka na osnovu jednog pokazatelja
Primer: To potvrđuje da ja uopšte ne mogu da se kontrolišem

3. Naziv: Otpisivanje pozitivnog
Opis: zaključak da je neka pozitivna stvar nevažna
Primer: Ako bi se to i desilo ne bi ništa promenilo

4. Naziv: Fokusiranje na negativno
Opis: preterano razmišljanje o negativnim događajima
Primer: Šta ako se desi….

5. Naziv: Skok na zaključak
Opis: fokusiranje na jedan jedini aspekt situacije u donošenju zaključka
Primer: Pošto me još nije pozvao znači da mu nije stalo do mene

6. Naziv: Čitanje misli
Opis: uverenje da zna šta druga osoba misli, bez provere
Primer: Znam da misli da sam nesposoban za taj posao

7. Naziv: Proricanje sudbine
Opis: uverenje da tačno zna šta će se desiti, ignorišući ostale mogućnosti
Primer: Neće me primiti na posao

8. Naziv: Preuveličavanje / minimalizovanje
Opis: preuveličavanje negativnih aspekata situacije ili smanjivanje pozitivnih
Primer: Nisam mogla da nastavim dalje od straha / Nije mi ni malo bolje

9. Naziv: Emocionalno rezonovanje
Opis: uverenje da je nešto istina, zato što osećaj govori da je to istina
Primer: Osećam se uplašeno, mora da će se desiti nešto strašno!

10. Naziv: Apsolutistički zahtev “mora” / “ne sme”
Opis: zaključak da ono što je poželjno mora da se desi, a ono što je nepoželjno ili loše ne sme da se desi
Primer: Moram uspeti u onome što želim, ne smem pogrešiti u važnim stvarima

11. Naziv: Apsolutističko “trebao sam” / ” nisam trebao”
Opis: naknadni zaključak kako je trebalo postupiti u prošlosti i samo – optuživanje
Primer: Nisam trebao to da joj kažem jer da joj nisam to rekao nikad me ne bi ostavila

12. Naziv: Etiketiranje, samo – obezvređivanje
Opis: generalizovanje o vrednosti bića na osnovu opisa ponašanja
Primer: Loše sam to uradio, ja sam loš radnik, ništa ne vredim

13. Naziv: Ne mogu to da podnesem
Opis: otpisivanje sopstvenih mogućnosti tolerisanja teškoća
Primer: Ako bi me ostavila, ja to ne bih mogao da podnesem

14. Naziv: Užasavanje
Opis: nepotrebno preterivanje u pridavanju negativne vrednosti nekom događaju
Primer: Od kada me je ostavila, život mi je užasan.

Zaključci su obično deo akitivirajućih događaja (A).

Procene su srednji nivo našeg mišljenja gde mi na osnovu zaključaka o svetu i sebi i prestavljaju značenja događaja iz naše perspektive.

One mogu da budu svesne i nesvesne.

Osnovni tipovi procene su:

Naravno, celina ne može da se ocenjuje samo na osnovu jednog njenog dela (npr. uradio sam jednu stvar loše, znači ja sam loša osoba).

Bazična uverenja

Bazična uverenja su osnovna uverenja – iracionale ideje, iz kojih proističu druga, površnija uverenja. Osnovna uverenja određuju značenja događaja za nas i zadržavajući takva uverenja mi sebe osjećujemo u našim životnim ciljevima tj. ona su samoporažavajuća.

Albert Elis (Ellis) je izdvojio nekoliko osnovnih uverenja na osnovu velikog broja uverenja koje je našao kod svojih klijenata.

Osnovna/bazična uverenja su (Ellis, 1994):

Lista 11 iracionalnih ideja

1.Sudbonosno je važno i neophodno za odrasle ljude da budu voljeni ili priznati od strane gotovo svake značajne osobe u njihovom životu.

2.Čovek apsolutno mora biti kompetentan, adekvatan i uspešan u svim važnim oblastima, ili bar u jednoj, inače je neadekvatna, bezvredna osoba.

3.Ljudi se apsolutno moraju ponašati obzirno i pravedno i ako se ne ponašaju tako oni zaslužuju prokletstvo i osvetu. NJihovo loše ponašanje znači da su skroz pokvareni i loši.

4.Kada se u životu događaji ne odvijaju onako kako bi čovek želeo i voleo da bude, to je užasno, grozno i nepodnošljivo stanje.

5.Emocionalni poremećaji su većinom izazvani spoljašnjim događajima i ljudi nemaju mogućnosti da utiču na smanjenje ili povećanje svojih disfunkcionalnih osećanja i ponašanja u odnosu na te događaje

6.Ako postoji mogućnost da se nešto opasno ili zastrašujuće desi čovek treba konstantno i mnogo da brine o tome i treba neprestano da bude okupiran mislima o mogućem javljanju tog opasnog događaja.

7.Čovek ne može da se suoči sa nekim svojim životnim odgovornostima i teškoćama i stoga je bolje da takve teškoće i odgovornosti sistematski izbegava.

8.Čovek mora biti prilično zavisan od drugih, odnosno neophodni su mu drugi ljudi i nije u stanju da samostalno upravlja i vodi svoj život.

9.Prošlost je najvažnija determinanta čovekovog sadašnjeg ponašanja, jer ono što je u prošlosti imalo snažan uticaj na život čoveka, tokom celog njegovog života će nastaviti da utiče na sličan način.

10.Poremećaji koje imaju drugi ljudi su užasni i čovek mora biti veoma uznemiren oko njih.

11.Sigurno postoji nedvosmisleno ispravno, precizno i savršeno rešenje za ljudske probleme i užasno je ako se to savršeno rešenje ne pronađe.

Sva mnogobrojna uverenja koje ljudi imaju u konkretnim situacijama u kojima doživljavaju nezdrave emocije, misli i ponašanja, mogu da se u svojoj osnovi svedu na neko od navedenih iracionalnih, samoporažavajućih uverenja.

Tri glavne apsolutističke filozofije

Ljudi imaju tri glavne apsolutističke filozofije u odnosu na sebe, druge ljude i uslove života (Froggatt, 2005). One su nelogične, ne odgovaraju realnosti i ometaju postignuća naših ciljeva i izazivaju štetne emocije zbog čega se ne osećamo dobro.

1. Filozofija apsolutističkih zahteva prema sebi:
“Ja, apsolutno moram, u praktično svim uslovima i uvek, iz sebe i od sebe proizvesti i dati samo ono što je dobro (ili izuzetno dobro!) i sebe potvrditi pred ljudima koji su mi značajni (ili osvojiti njihovu potpunu ljubav i naklonost). Ako podbacim u tim važnim domenima, to je užasno, a ja sam loša, nekompetentna i bezvredna osoba, koja će verovatno uvek podbacivati i koja zaslužuje ispaštanje.”
Ova forma filozofije apsolutističkog zahteva, ukoliko je blokirana negativnim događajima, vodi snažnim osećanjima mržnje prema sebi, anksioznosti, depresivnosti i suicidalnosti i disfunkcionalnim ponašanjima kao što je odlaganje, povlačenje i opsesivnost.

2. Filozofija apsolutističkih zahteva prema drugim ljudima:
“Vi, značajni ljudi sa kojima sam ja u odnosu i družim se, apsolutno morate, pod praktično svim okolnostima i u svako doba, postupati prema meni lepo, ljubazno, obzirno, pravedno i onako kako ja zaslužujem. Ako ne postupite tako, to je grozno, a vi ste pokvarene, loše, bezvredne osobe, koje će me uvek tretirati loše i koje stoga ne zaslužuju dobar život i treba da budu ozbiljno kažnjene zbog gnusnog ponašanja prema meni ovako dobrom i plemenitom!”
Zahtevnost usmerena na druge ljude, ukoliko postoji negativni aktivirajući događaj, vodi snažnim osećanjima besa, mržnje, razjarenosti, povređenosti, ljubomore, samo – sažaljenja, i poremećenim ponašanjima, kao što su zavisna, fizički agresivna, osvetoljubiva i buntovna ponašanja.

3. Filozofija apsolutističkih zahteva prema uslovima života:
“Uslovi pod kojima živim (moja fizička sredina, moje unutrašnje stanje, ekologija, ekonomski i politički uslovi itd) apsolutno moraju, gotovo u svako doba, biti “meni na ruku”, komforni, bezbedni, bez neprilika, prijatni i ispunjeni užicima, i užasno je ako nisu takvi. Ja ne mogu da podnesem. takav život. Nikada i ni malo neću moći da uživam u životu ako nije onako kako ja želim da bude. Kada postoje teškoće život jedva da je vredan življenja!”
Ova forma iracionalnih Uverenja predstavlja filozofiju niske frustracione tolerancije. Ukoliko je osoba frustrirana životnim terškoćama ova filozofija vodi u samo – sažaljenje, očajanje, bes, depresiju, povlačenje, inertnost, odlaganje, fobije, adikcije.

Prema REBT teoriji emocije su u velikoj većini situacija proizvod naših uverenja i mogu da budu zdrave i nezdrave emocije.

I jedne i druge mogu da budu različitog intenziteta.

Dakle, nisu zdrave emocije samo nezdrave emocije nižeg intenziteta već se radi o dve nezavisne kategorije.

Paralelni prikaz zdravih i nezdravih emocija ukazuje na patološko stanje i zdravi pandan:

Ostali pravci kognitivno bihevioralnih terapija (KBT) se uglavnom zaustavljaju na površnijem nivou kao što je korekcija grešaka u mišljenju.

Ima klijenata gde zaista i nije moguće sprovoditi terapiju bazičnih uverenja i to je Elis nazivao „neelegantni REBT“, za razliku od osnovnog pristupa REBT-a da se razrešavaju osnovna iracionalna uverenja što je Elis nazivao „elegantni REBT“.

Terapija se zasniva na postupnoj analizi disfunkcionalnih osećanja, misli i postupaka i njihovom korigovanju.

U samoj terapiji ide se prema odreženim koracima kako bi se otkrila iracionalna uverenja, osporavala (D eng. dispute odnosno osporavanje), zamenila racionalnim uverenjima i preko vežbi ona usvojila.

Koraci terapije su sledeći:

1. Pitati za problem (u kasnijim seansama provera domaćeg zadatka)

2. Formulacija problema i određivanje cilja

3. Procena C i A (posledica i aktivirajućeg događaja)

4. Identifikovanje i procena sekundarnog emocionalnog problema (problem nastao iz primarnom problema npr. osoba se plaši sledećeg napada straha, ili je depresivna zato što je depresivna ili se ljuti na sebe što je depresivna itd.)

5. Učenje B – C veze (opšti princip, gde se primerom pokazuje kako nisu događaji ti koji nas uznemiravaju već naša uverenja o tim događajima)

6. Procena Uverenja koja se odnose na problem (otkrivanje konkretnih uverenja u konkretnim situacijama, kada dolazi do pojave nezdravih osećanja zbog kojih osoba pati i sl.)

7. Učenje veze između procenjenih uverenja i konkretnog emocionalnog problema (konkretna B – C veza) (kako konkretno uverenje dovodi do neželjenih posledica tj. nezdravih osećanja, pogrešnih postupaka i neprijatnih misli)

8. Osporavanje iracionalnih Uverenja – ovo je postupak kada se uverenja zapravo analizuju u postupku kroz koji terapeut dokazuje klijentu da su uverenja iracionalna jer:
a. Nisu logična
b. Ne odgovaraju realnosti
c. Štetna su za klijenta

9. Priprema klijenta za jačanje ubeđenosti u racionalna Uverenja (formulišu se racionalna uverenja koja su
a. Logična
b. Odgovaraju realnosti i
c. Koriste klijentu

10. Podsticanje klijenta da naučeno primeni u praksi (domaći zadatak). Klijent sa terapeutom ima tipično jednu seansu nedeljno od 50 minuta. Van ovoga ima još nedeljno 167 sati, tako da je neophodno da vežba tokom ovog vremena kako be se postigli terapijski ciljevi.

Metode REBT-a mogu da se podele na kognitivne, emocionalne, bihevioralne i mešovite.

Mešovite metode su:

– Biblioterapija
– Humor
– Metafore
– Metafora mentalnog gnoja (očistiti sve da se gnoj više ne stvara)
– Sticanje savršene terapijske veštine – terapija kao igra
– Edukativna uloga kod klijenta i u društvu
– Precizno razrađen skup domaćih zadataka
– Veštine komunikacije
– Veštine upravljanja sobom (prioriteti)
– Skala razužasavanja
– Racionalno emocionalna imaginacija
– Osporavanje racionalnih uverenja
– Tehnika prazne stolice
– Preslušavanje seanse
– Dijalog racionalnog i iracionalnog sebe
– Stop tehnika
– Trening izdržljivosti: brzo hodanje
– Tabela zdravih i nezdravih negativnih osećanja
– Formule racionalnih uverenja
Principi učenja:
– Instrumentalno učenje (nagrada i kazna)
– Učenje uvidom (sam da uvidi B-C vezu)
– Učenje po modelu

Kognitivne metode:

– Racionalna analiza: otkrivanje i usporavanje iracionalnih uverenja.

– Osporavanje dvostrukih standarda: npr. rigidno prema sebi, fleksibilno prema drugima

– Skala (raz)užasavanja: klijenti smatraju da je neki događaj „užasan“ – fomira se skala –vertikalna linija od 0% do 100% podeljena na odseke od po 10% i od klijenta traži da na skali označi šta je „užasno“ 0%, 10%, 20% i tako sve do 100%. Pre i posle završetka skale, događaj se vidi u različitoj perspektivi, a posle se sagledava realnije, odnosno niže je na skali nego pre primene ove tehnike.

– Đavolov advokat (igranje obrnute uloge): klijent daje argumente protiv svog sopstvenog iracionalnog uverenja, dok se terapeut zalaže za njega. Cilj je da klijent sagleda iracionalnost svojih ideja.

– Preuokviravanje (Reframing): sagledavanje problema iz druge perspektive tj. da nije sve tako „užasno“ kao što na prvi pogled izgleda.

Imaginativne metode:

– Projekcija u vremenu: pokazuje se da događaji ma kako bili neželjeni ipak ne zaustavljaju dalji tok života. Od klijenta se traži da neki događaj sagleda sa vremenske distace od nedelju dana, mesec dana, šest meseci, godinu dana itd. i kako se tada oseća u vezi sa tim događajem.

– Najgori slučaj: imaginacija strahova da se uvećavaju do nestvarnih proporcija što dovodi do toga da počnu da se smeju i zabavljaju, a ne više plaše.

Bihevioralne metode:

– Izlaganje: namerno (ali bezbedno) ulažanje u situacije kojih se plaše uz korišćenje kogitivnih i drugih tehnika (npr. strah od zatvorenog prostora, javnog nastupa i dr.)

– Napad na stid: suočavanje sa strahom od stida namernom akcijom za koju se pretpostavlja da druge neodobravaju, uz istovremeno korišćenje kognitivnih i emocionalnih tehnika. Npr. da pita na autobuskoj stanici koji tramvaj ovde prolazi.

– Preuzimanje rizika: osporavanje uverenja da su neka ponašanja previše riskantna. Npr. da se namerno pogreši (u nebitnoj stvari) ako je klijent perfekcionista.

– Paradoksalno ponašanje: da se ponaša nasuprot uobičajenog načina.

– Izlaženje iz karaktera: da se ponaša drugačije od svog uobičajenog načina.

– Odlaganje nagrade: odlaganje ponašanja i aktivnosti koji imaju karakter nagrade (jelo, pušenje, seks itd.).

Takođe se primenjuju i treninzi veština kao što su rešavanje problema, socijalne veštine, relaksacija, edukacija, racionalisanje vremenom, domaći zadaci itd.

Kroz terapiju se klijenti uče da i sami primenjuju principe REBT terapije kako bi vremenom postali i sami sebi terapeuti, nezavisni od REBT terapeuta.

Klijent treba da usvoji šemu A-B-C-D. Standardna procedura kratkog REBT-a je do 10 seansi, mada je nekad potrebno i više.

Kada terapeut proceni da je klijent naučio da otkriva svoja iracionalna uverenja, da ih uspešno osporava i kada više ne pati, zakazuju se seanse praćenja, na 15, 30 dana ili nekoliko meseci.

Kada se terapeut uverio da je klijent dobro, terapija se završava uz napomeno klijentu da uvek može da dođe na dodatne seanse ukoliko mu je to potrebno.

Literatura:
Ellis A. – Reason and emotion in psychotherapy, 2nd Ed. New York: Lyle Stuart, 1994.
Froggatt W. – Brief Introduction To Rational Emotive Behaviour Therapy. Third Ed., 2005.