Prim. dr sc. med. Branislav Gvozdenović, specijalista interne medicine – pulmolog

Nekada je postojao običaj da se ‘za svaki slučaj’ uradi čitav spektar laboratorijskih analiza, ne gledajući pri tome da li su one zaista značajne za konkretnog pacijenta i koliko one koštaju. Međutim, kako se sve više vodi računa o cenama zdravstvenih usluga, veoma je važno da se odaberu samo oni testovi koji su klinički značajni! Ova činjenica ima još veći značaj ukoliko su pacijenti u situaciji da sami plaćaju analize laboratorije.

Za postavljanje dijagnoze i praćenje toka jedne bolesti potrebno je uzeti detaljnu anamnezu (dobra anamneza je često pola dijagnoze), izvršiti fizikalni pregled (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija), sprovesti funkcijske testove (npr. EKG, spirometrija i sl) i uraditi laboratorijske analize.

Lekar, treba da proveri da li laboratorija u koju šalje svoje pacijente sprovodi sistem kvaliteta, odnosno tzv. unutrašnju i spoljašnju kontrolu.
To podrazumeva da se aparati – analizatori redovno kalibrišu, da se koriste originalni reagensi sa važećim rokom trajanja i da stručne osobe (najčešće specijalisti kliničke biohemije) kontrolišu i, prema potrebi, koriguju rezultate.

Biohemičarima je poznat čitav niz preanalitičkih i analitičkih faktora koji mogu da utiču na rezultat.

Za kvalitetan rad jedne kliničko-biohemijske laboratorije potrebno je da postoje odgovarajući uslovi: prostor, kadar, oprema i potrošni materijal.

Priprema pacijenata je veoma važan aspekt upućivanja pacijenata u laboratoriju. Ovo je jedna od ključnih stavki u edukaciji kako pacijenata, tako i samih lekara. Kratkotrajna dijeta, tj. gladovanje u trajanju od 12 do 14 sati je neophodno za veliki broj analiza.

Zna se da hrana i produženo gladovanje utiču na metabolizam ugljenih hidrata, lipida i proteina. Tako, najveće promene koje nastaju unosom hrane pre uzimanja uzoraka krvi nastaju u vrednostima glukoze, gvožđa, lipida i alkalne fosfataze. Skorašnje uzimanje hrane dovodi do pojave tzv. lipemičnog seruma, što daje lažno visoke vrednosti nekih parametara. Za određivanje koncentracije urata (mokraćne kiseline), na primer, pacijent tri dana pre analize ne treba da uzima hranu bogatu purinima (meso i mesne prerađevine), alkohol i neke lekove, jer sve to utiče na njihove vrednosti.

Osim toga, stres dovodi do pojačanog lučenja kateholamina i kortikosteroida, što u velikoj meri utiče na metabolizam ugljenih hidrata, lipida i proteina. Iz tog razloga treba stvoriti uslove kako bi pacijent bio odmoran i opušten pre uzimanja krvi.

Fizička aktivnost, takođe, izaziva lučenje ovih hormona, te dolazi do promena u koncentracijama proteina, ugljenih hidrata, lipida, laktata, urata. Može doći do blagog porasta aktivnosti nekih enzima koji potiču iz skeletnih mišića, kao što su aspartat-aminotransferaza, laktat-dehidrogenaza, kreatin kinaza i aldolaza, što je rezultat pada koncentracije adenozin trifosfata, a to izaziva povećanu propustljivost ćelijske membrane.

Tako, koncentracija albumina i aktivnost alanin-aminotransferaze i alkalne fosfataze mogu biti 5% veće pri promeni položaja tela iz ležećeg u stojeći. Naravno, pri obrnutoj promeni doći će do pada njihovih vrednosti.

Iz svih ovih razloga, bilo bi poželjno da pacijent miruje 15-30 minuta pre uzimanja krvi i to u položaju u kome će se uzorak uzimati.

Vreme uzimanja uzoraka krvi je veoma značajno. Najbolje je krv od pacijenata uzimati ujutru (na primer od 7 do 9 časova), pre obroka. To je vreme kada je pacijent odmoran i nije morao da uzme terapiju, niti hranu.

Na ovaj način se izbegava uticaj mnogih faktora na biohemijski sastav telesnih tečnosti. Vreme uzorkovanja je posebno važno za određivanje parametara koji pokazuju značajne promene u koncentraciji u toku dana (cirkadijalni ritam), kao što su gvožđe, hormoni, trigliceridi, bilirubin, neorganski fosfati i dr.

Uzorak krvi treba obraditi u što kraćem vremenu, po mogućnosti u toku četiri sata. Krvni serum ili plazmu treba odmah po centrifugiranju odvojiti od eritrocita, jer se iz njih mogu izdvojiti pojedine supstance. U zavisnosti od vrste analize, serum ili plazma se mogu čuvati četiri sata na sobnoj temperaturi, 24 sata na +40C ili zamrznuto na -180C ili višoj temperaturi u dužem vremenskom periodu.

Važno je znati da su referentne vrednosti samo orijentacione smernice za tumačenje testova i da su vrednosti zavisne od metoda koji se primenjuje, a tzv. “normalne vrednosti” mogu varirati između laboratorija.

Kao što vidimo, u kliničko-biohemijskom rečniku ne koristi se termin ‘normalna’, već ‘referentna vrednost’. To ustvari znači normalna vrednost koja se javlja pod određenim uslovima. Referentna vrednost podrazumeva područje vrednosti koje se nalazi kod 95% zdravih osoba, a dobijene su u grupi ispitanika izabranih kao reprezentativni uzorak.

Ovo ipak znači da svaki laboratorijski nalaz koji je izvan granica referentnog raspona ne mora uvek biti i patološki!

Na rezultat laboratorijskih analiza, takođe, mogu uticati nepravilno uzet uzorak ili neadekvatan odnos pune krvi i antikoagulansa, stajanje uzorka – uticaj temperature ili svetla, osobine samog uzorka – lipemija, hemoliza, ikteričnost, kao i prisustvo hladnih aglutinina, krioglobulina, makroenzima, autoantitela, EDTA zavisnih antitela i sl.

Čest izvor grešaka u laboratorijskom radu može biti hemoliza eritrocita in vivo ili in vitro i nastaje usled oslobađanja sastojaka krvnih ćelija u serum ili plazmu.

U zavisnosti od jačine hemolize, dolazi do oslobađanja kalijuma, hemoglobina, aspartat-aminotransferaze, alanin-aminotransferaze, laktat dehidrogenaze, kisele fosfataze, adenilat ciklaze. Hemoliza smeta pri spektrofotometrijskom merenju nekih parametara.

Lekar na uputu za laboratoriju treba da upiše važne podatke koji mogu uticati na rezultat, kao na primer “pacijent na dijalizi, infuziji glukozom ili fiziološkim rastvorom, posle operacije” i sl.

Merne jedinice u kliničkoj laboratoriji

Prema preporuci Svetske Zdravstvene Organizacije (SZO) pri izražavanju rezultata laboratorijskih analiza obavezno treba koristiti Međunarodni merni sistem – SI (Système International d’Unités), koji se sastoji od osnovnih i izvedenih mernih jedinica.

Osim toga, u kliničkoj biohemiji je iz praktičnih razloga dozvoljena upotreba mernih jedinica koje imaju posebna imena i oznake.

Koncentracija svih materija kojima je određena relativna atomska masa (M) izražava se kao: mol, mmol, μmol, nmol, pmol itd.
Za materije koje se u organizmu nalaze u obliku smeše (ukupni proteini, ukupni lipidi i sl) upotrebljavaju se: kg, g, mg, μg itd.

Katalitičku aktivnost enzima prema SI treba izražavati kao mol/s. U velikom broju zemalja još uvek se koristi termin ‘internacionalna jedinica’ (1U = 1μmol).

Izvode se različite vrste unutrašnje i spoljašnje kontrole kvaliteta, koje uključuju kontrolu osoblja, kontrolu testova i aparata, kao i kontrolu same laboratorije.

Međutim, i pored svega navedenog, lekaru praktičaru se može učiniti da nalaz nije ispravan.

U tom slučaju bi bilo korektno da se razgovara sa šefom laboratorije da bi se ‘sumnjiva’ analiza razjasnila. Ako je to potrebno, može se uzeti i novi uzorak za analizu, što bi i samom pacijentu bilo u interesu.

Ograničenje laboratorijskog testa

Za sve dijagnostičke testove definitivna klinička procena ne treba da se zasniva na osnovu rezultata bilo kog pojedinačnog testa, već treba da je donese lekar nakon procene svih kliničkih i laboratorijskih nalaza.

Veoma je važno da se razlikuju uzorci krvi iz kojih se rade određene biohemijske analize.  Zato od pune (celokupne) krvi treba razlikovati krvnu plazmu i serum.

Plazma predstavlja tečnu frakciju krvi koja se dobija centrifugiranjem pune krvi pod određenim uslovima (sa antikoagulansom), dok je serum tečna frakcija krvi koja se dobija centrifugiranjem pune krvi koja je prethodno koagulisala.

Zato je osnovna razlika u tome što krvna plazma sadrži i faktore koagulacije, kojih u serumu nema. Njihova zajednička različitost u odnosu na punu krv je u tome što ne sadrže u svom sastavu ćelijske elemente krvi (mahom eritrocite, s obzirom na njihov najveći broj u jedinici zapremine, ali i ostale ćelije poput leukocita i trombocite).

Krv potrebna za analizu se može uzimati iz vena, arterija i kapilara. Venska krv je najčešće uzorak izbora, a dobija se venepunkcijom.

Krv se kod male dece dobija ubodom u kožu i to je kapilarna krv.

Arterijskom punkcijom dobijena krv se koristi za gasne analize (PaCo2, PaO2, pH).

Serum iz koagulisane krvi je najpogodniji uzorak za mnoge analize, međutim, plazma dobijena uz pomoć odgovarajućeg antikoagulansa (heparin, etilendiaminosirćetna kiselina, natrijum-citrat i dr) jednako je pogodna za mnoge analize, a u nekim slučajevima čak i bolja od seruma.

Kako je za dobijanje seruma potrebno vreme, 15-30 minuta da bi se krv koagulisala pre centrifugiranja, korišćenje plazme u hitnim stanjima ubrzava dobijanje rezultata.

Količina plazme dobijena iz uzorka krvi uvek je veća od količine seruma.

Nedostatak korišćenja plazme je u tome što se stajanjem formira fibrinski čep ili fragmenti i onemogućava se automatsko izvođenje analize.

Uzorak mokraće treba sakupljati i čuvati u hemijski čistim sudovima. Stajanjem se menja sastav urina i zato je neophodno raditi sa svežim uzorcima.

Tako, tokom stajanja dolazi do: razgradnje glukoze pod uticajem mikroorganizama, razgradnje ureje pod uticajem bakterija čime nastaje amonijak (koji povećava pH urina), oksidacije urobilinogena u urobilin, raspadanja eritrocita (ako je urin razređen) usled hemolize.

Način sakupljanja mokraće zavisi od vrste analize koja se traži. Ispituju se tri vrste uzoraka: pojedinačni uzorak, dnevni ili noćni uzorak i 24-časovni urin. Ako se pojedinačni uzorak uzima u različito doba dana, dobijaju se nejednaki rezultati.

Najbolje je uzeti prvi jutarnji urin, jer čista, prva jutarnja natašte mokraća predstavlja najkoncentrovaniji uzorak i pogodna je za mikroskopsko ispitivanje i za određivanje elemenata koji nisu normalan sastojak mokraće (kao na primer proteini ili β-horionski gonadotropin).

Dnevni urin se sakuplja od 8 časova ujutro do 20 časova uveče, a noćni od 20 časova uveče do 8 časova izjutra.

Sakupljanje 24-časovnog urina se sprovodi tako što se prva jutarnja porcija baca, zabeleži vreme (npr. 8 časova) i u tamnoj boci se sakupljaju sve porcije do narednog dana, uzimajući i zadnju (npr. 8 časova ujutru).

Mali uzorci fecesa se najčešće koriste za otkrivanje okultnog postojanja krvi u stolici, koje je obično znak krvarećeg ulkusa ili malignog procesa u gastrointestinalnom traktu.

Testovi za otkrivanje krvi u stolici treba da se rade na uzorcima ekskretovane stolice, a ne na uzorcima dobijenim digitalnim pregledom, jer sam pregled može da dovede do krvarenja i pozitivnog testa, ili uzorak može da bude nereprezentativan, pa krvarenje ostane neotkriveno.

Kod klasičnog određivanja okultnog krvarenja u stolici tzv. metodom Adler-Weber potrebno je da se pacijent tri dana uzdržava od proteinske ishrane, kako ne bi došlo do lažno pozitivnih rezultata.

Međutim, uvođenjem savremenih testova koji se baziraju na specifičnoj kvalitativnoj detekciji humanog hemoglobina (Hem-Chek ili Diaquick FOB test) ovakva priprema više nije potrebna, što u velikoj meri olakšava i ubrzava dobijanje rezultata.

Naravno, stolica se može uzimati i za mikrobiološka ispitivanja, odnosno za koprokulturu, kada se, najčešće usled jake dijareje, traže najčešći uzročnici različitih gastroenteritisa (npr. Salmonella, Shigella, Campylobacter i dr).

Najčešća rutinska analiza koja se radi u kliničko-biohemijskoj laboratoriji je određivanje krvne slike.

Ona obuhvata zajedničko određivanje nekoliko parametara:
broja krvnih ćelija:

– crvenih krvnih zrnaca – eritrocita [referentne vrednosti: 3,7-5,8 x 109/L]

– belih krvnih zrnaca – leukocita [4,1-10,9 x 109/L] sa njihovim uzajamnim procentualnim odnosom (tzv. leukocitarna formula): neutrofili [0,45-0,70], limfociti [0,20-0,45], monociti [0-0,08], eozinofili [0-0,04], bazofili [0-0,01];

broja krvnih pločica – trombocita [150-400 x 109/L];

vrednosti hemoglobina (belančevine koja ulazi u sastav eritrocita i osnovni je nosilac kiseonika od pluća do ćelija organizma, i obratno – ugljen-dioksida od perifernih tkiva do pluća) [115-170 g/L];

hematokritna vrednost (odnos zapremine eritrocita prema zapremini pune krvi) [0,35-0,54 L/L];

MCV – srednja vrednost zapremine eritrocita [80-94 fL];

MCH – srednja vrednost količine hemoglobina u jednom eritrocitu [26-32 pg];

MCHC – srednja vrednost koncentracije hemoglobina u svim eritrocitima [310-350 g/L].

Sada uglavnom sve laboratorije imaju automatske kompjuterske aparate (analizatore), koji na pregledan način izbacuju odštampane rezultate krvne slike.

Značaj pravljenja ovih razmaza je posebno veliki u situacijama kada postoje tzv. patološki nalazi, odnosno kada rezultati znatno ‘odskaču’ od normalnih, kao i kada se to posebno traži zbog određenih bolesti krvi i krvotvornih organa (krv se formira najvećim delom u kostnoj srži): neke maligne bolesti, kao što su leukemije, zatim određene vrste anemija i dr.

Detaljno tumačenje uzroka odstupanja vrednosti laboratorijskih analiza iz tzv. referentnog opsega uveliko prevazilazi prostor ovog časopisa. Zato dajemo samo kratko tumačenje najčešćih poremećaja koji se viđaju u svakodnevnoj kliničko-biohemijskoj praksi.

Kada je osoba anemična, bez obzira na vrstu anemije (koje mogu nastati zbog velikog broja uzroka i oboljenja i stanja u organizmu), dolazi do smanjenja broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita, kao i parametara MCV, MCH i MCHC.

Stepen smanjenja pomenutih parametara i njihov uzajamni odnos treba da posluži lekaru da, uz ostale kliničke nalaze, postavi pravu dijagnozu i odredi vrstu anemije i primeni odgovarajuću terapiju. Smatra se da su najčešće anemije usled nedostatka gvožđa (tzv. hipohromne ili hiposideremijske anemije), koji može da nastane zbog njegovog nedovoljnog unošenja u organizam ili povećanog gubljenja (krvarenjem zbog obilnih menstruacija, ili iz hemoroida, ili krvarećeg čira i sl). Čestu grešku predstavlja terapijski pristup kada se u kratkom roku daju neki od preparata gvožđa.

Naime, ove lekove treba primenjivati bar 3 do 6 meseci (u zavisnosti od stepena nedostatka gvožđa), naravno uz poboljšanu ishranu namirnicama koje ga sadrže u većim količinama (meso, jaja, riba, džigerica i dr).

Broj eritrocita je, takođe, smanjen usled delovanja hladnoće, pri uzimanju krvi u ležećem položaju, kao i u trudnoći zbog povećanog zadržavanja tečnosti u organizmu.

U ovim situacijama je važno da se pored analize “krvne slike” odredi i koncentracija gvožđa u serumu, uz obavezno određivanje parametra TIBC, koji označava u kojoj meri je gvožđe vezano za proteine seruma. Često se od laboratorije traži određivanje gvožđa u serumu, ali su nalazi retko korisni za lekara, a često se i pogrešno tumače.

Na koncentraciju gvožđa utiču (osim pola i hormona) prisustvo infekcije, fizička aktivnost, stres, dnevni ritam, tj. promene u toku dana.

Naime, ujutro je koncentracija gvožđa viša nego uveče.

Zato se u poslednje vreme savetuje da se ispitivanje koncentracije gvožđa i TIBC zameni ispitivanjem koncentracije transferina i feritina u serumu.

Sa druge strane, retka su stanja koja dovode do suprotne pojave – povećanja broja eritrocita, hemoglobina i hematokrita. Pored povećanog fizičkog napora i dehidratacije (gubitka tečnosti iz organizma), ova pojava je uobičajena kada osobe borave određeni period na planini, jer je smanjena koncentracija kiseonika na višim nadmorskim visinama glavni pokretač (stimulans) za povećanu proizvodnju eritrocita u kostnoj srži.

Jedan od primera kada se iz istog razloga povećava broj eritrocita je slučaj teških bolesti pluća, kada je njihova funkcija oslabljena i kiseonik ne može da dopre do krvi, odnosno hemoglobina.

Pošto tada sva tkiva u organizmu trpe zbog nedostatka kiseonika, organizam se trudi da to nadoknadi povećanom proizvodnjom eritrocita. Međutim, ako slabost pluća traje duže vreme, ovo može da bude i dodatni zdravstveni problem, pa se vrši tzv. venepunkcija, tj. namerno ispuštanje određene količine krvi iz vena.

Povećane vrednosti eritrocitnog indeksa MCHC sreću se kod bolesnika sa teškim oblikom dehidratacije, dok se povećane vrednosti MCV mogu naći kod tzv. megaloblastne anemije (nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline), bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (hronični opstruktivni bronhitis i emfizem), smanjenom funkcijom štitaste žlezde (hipotireozom), oboljenjem jetre (ciroza) i teških alkoholičara.

Povećanje broja eritrocita mogu da prouzrokuju i neki lekovi (gentamicin i metildopa).

Vrednosti hematokrita mogu često da pomognu u mnogim kliničkim situacijama.

Kod akutnog krvarenja hematokrit može da bude normalan, a u fazi oporavka se smanjuje.

Kod anemije usled nedostatka gvožđa hematokrit je smanjen, jer eritrociti imaju manju zapreminu iako sam broj eritrocita ne mora da bude smanjen. Hematokrit je smanjen u trudnoći, a smanjuje se i sa godinama života.

Takođe je smanjen kod anemija, leukemija, povećane funkcije štitaste žlezde (hipertireoze), ciroze jetre, opekotina i infekcija. Povećane vrednosti hematokrita se viđaju kod dehidratacije i šoka.

Na smanjenje vrednosti hemoglobina, pored pomenutih anemija (posebno one zbog nedostatka gvožđa), mogu uticati hipertireoza, ciroza jetre, leukemije, maligni tumori, krvarenja, hronične infekcije, opekotine, kao i veštački srčani zalisci.

Takođe, uzrok mogu da budu i mnogi lekovi: aminosalicilna kiselina, citostatici, indometacin, rifampicin, izoniazid, sulfonamidi, hloramfenikol, tetraciklini, haloperidol, tijazidni diuretici i dr.

Povećane vrednosti hemoglobina se nalaze kod hronične opstruktivne bolesti pluća, dugotrajnog boravka na većoj nadmorskoj visini i kod delovanja lekova – gentamicina i metildope.

Poremećaji broja belih krvnih zrnaca (leukocita) – njihovo povećanje (leukocitoza) i promene u leukocitarnoj formuli imaju veliki dijagnostički značaj pri potvrđivanju sumnje da se u organizmu odvija infekcija nekim mikroorganizmom (bakterije, virusi, gljivice, neki paraziti i dr).

Leukocitoza može da se odnosi na povećanje ukupnog broja leukocita ili na pojedine vrste leukocita, u kom slučaju razlikujemo neutrofiliju, limfocitozu, eozinofiliju, monocitozu i bazofiliju.

Kao odgovor na napad mikroorganizama, organizam povećano proizvodi leukocite, koji predstavljaju osnovni vid tzv. nespecifične odbrane (kada dođu do mikroorganizma, oni ga ‘proždiru’ i neutrališu).

Povećanje broja leukocita zavisi od vrste i jačine infekcije, otpornosti samog organizma i od godina života. Leukocitarna formula nam pomaže u tome što sugeriše vrstu mikroorganizma, odnosno da li se radi o nekom virusu (povećan je broj limfocita – limfocitoza ili broj monocita – monocitoza), bakteriji (povećanje neutrofila – neutrofilija) ili parazitu (obično su eozinofili povišeni – eozinofilija).

Maligna oboljenja, takođe, povećavaju broj leukocita, što se posebno odnosi na njihove lokalizacije u organima za varenje, jetri i metastaze u kostima.

Leukocitozu prouzrokuju i lekovi – adrenalin i ACTH.

Takođe, brojni lekovi mogu da povećaju broj leukocita, poput: alopurinola, metildope, ampicilina, streptomicina, barbiturata, linkomicina, digitalisa, eritromicina, tetraciklina i dr.

Sa druge strane, smanjen broj leukocita (leukopenija), ispod 4,0 x 109/L, javlja se kod mnogih stanja i oboljenja, kao što su virusne infekcije, povećanje slezine i činioci koji deluju na kostnu srž (lekovi, teški metali, zračenje, različite vrste anemija, alkoholizam i šećerna bolest).

Lekovi koji mogu da izazovu smanjenje broja leukocita su: citostatici, furosemid, sulfonamidi, kortikosteroidi, indometacin, hloramfenikol, diazepam, ibuprofen i brojni drugi.

Fiziološke (prirodne) vrednosti broja trombocita su blago smanjene kod novorođenčeta i pre menstruacije, a nešto povišene kod boravka na većoj nadmorskoj visini, kao i posle napornog rada i stresa (uzbuđenje i hladnoća).

Smanjene vrednosti trombocita viđamo kod određenih vrsta anemija, kod oštećenja kostne srži, neželjenih reakcija izvesnih lekova, alergija i infekcija.

Povećanje broja trombocita srećemo kod malignih tumora, reumatoidnog artritisa, hroničnog zapaljenja gušterače, ciroze jetre, anemije usled nedostatka gvožđa, malokrvnosti posle krvarenja i kod leukemija.

Osim toga, često se nalazi krvne slike kod trudnica fiziološki (prirodno) razlikuju od ostalih osoba istog pola i uzrasta, jer zbog nagomilavanja tečnosti u organizu dolazi do ‘razblaženja’ pojedinih parametara.
Zato se, na primer, vrednosti hemoglobina u krvi od 120 g/L ne smatraju donjom granicom, već se tolerišu.

Isto važi i za veliki broj drugih analiza, poput broja crvenih krvnih zrnaca ili hematokrita.