Prim. dr sc. med. Branislav Gvozdenović, spec. internista – pulmolog

Kašalj je jedan od najčešćih simptoma zbog kojih se pacijenti javljaju na pregled kod lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, kao i kod pulmologa, verovatno zbog toga što kašalj može snažno i negativno da utiče na kvalitet života pacijenata.

Drugi je razlog po učestalosti zbog kojeg se vrši lekarski pregled u Americi. Tamo je izračunato da je godišnja cena lečenja kašlja preko jedne milijarde dolara.

Po definiciji, kašalj predstavlja značajan odbrambeni refleksni mehanizam kojim se eksplozivnom ekspiracijom odstranjuju sekreti i strana tela iz traheobronhijalnog stabla.

Naime, kada je kašalj samo indikator određene bolesti, terapijski cilj će prvenstveno biti usmeren na lečenje postojeće bolesti, ali će se lečenje, takođe, usmeriti i na pokušaj da se kontroliše, spreči ili eliminiše kašalj antitusivnim lekovima.

Kašalj može biti započet voljno ili refleksnim putem.

Refleks kašlja se sastoji iz pet komponenata:
– receptori za kašalj (nalaze se u tzv. tusigenim zonama – u faringsu, laringsu, traheji, račvi traheje, bronhijalnim bifurkacijama; terminalnim bronhiolama, alveolama, pleuri, srcu),
– aferentna (senzorna) nervna vlakna (koja idu duž dva nerva – gornji laringsni i vagusni),
– centar za kašalj (nalazi se u produženoj moždini)
– eferentna nervna vlakna (koja idu duž vagusnog i prečažnog nerva)
– efektorni mišići (nalaze se u velikom broju organa – larings, traheja, bronhije, dijafragma, abdominalni zid, karlično dno).

Kada je refleksni mehanizam pokrenut, prvo dolazi do dubokog inspirijuma (udaha), zatvaranja glotisa (spajanje glasnih žica), kontrakcije ekspirijumskih mišića (prečaga – dijafragma) i naglog razmicanja glasnica, što je praćeno veoma – brzim mlazom vazduha, koji se kreće i preko 200 km/h.

Postoje iritativni (brzoadaptirajući) receptori istezanja (na krajevima mijelinskih A-nervnih vlakana) i receptori nemijelinskih C-nervnih vlakana, na čijim se krajevima oslobađaju neuropeptidi (supstanca P, tahikinini – neurokinin A).

Njihov značaj je posebno veliki u bronhijalnoj astmi, gde postoji tzv. “neurogena inflamacija”.

Stimulacija receptora za kašalj može da bude inflamatorna, mehanička, hemijska i termalna.

Imflamatornu stimulaciju mogu da izazovu:
1. edem i hiperemija respiratorne sluzokože (javlja se kod laringitisa, traheitisa, bronhitisa, bronhiolitisa, pneumonija, apscesa pluća; ekscesivnog pušenja cigareta);
2. iritacija sluznice eksudativnim procesom (kod postnazalne drenaže, gastričnog refluksa sa aspiracijom)
3. bronhijalna astma.

Mehanički nadražaj receptora za kašalj izaziva:
1. inhalacija različitih čestica (prašina i dr)
2. kompresija vazdušnih puteva, koja može da bude ekstramuralna (aneurizme aorte, granulomi, tumori pluća i medijastinuma) i intramuralna (karcinom ili adenom bronha, strana tela, endobronhijalne granulomatoze, kontrakcija glatkih mišića u astmi)
3. istezanje vazdušnih puteva (fibroze pluća, edem pluća, atelektaza pluća).

Inhalacija iritantnih gasova (uključujući dim cigareta) i hemijska isparenja, kao i lekovi (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima – ACEI i beta-blokatori), hemijskim putem dovode do nadražaja receptora.

Sa druge strane, inhalacija toplog ili hladnog vazduha dovodi do termalne stimulacije receptora za kašalj.

Najčešći uzroci kašlja zavise od uzrasta bolesnika.

Kod odraslih osoba (kada se izuzme pušenje cigareta) to su: prehlada (nazeb, common cold), sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela, astma, gastroezofagealna refluksna bolest – GERD, hronični bronhitis, bronhiektazije, kašalj posle infekcija, karcinom bronha, kašalj indukovan primenom ACE inhibitora, psihogeni kašalj, hronično intersticijalno pulmonalno oboljenje.

Sa druge strane, najčešći uzroci kod dece su: astma, infekcije gornjih i donjih disajnih puteva, GERD, kongenitalne anomalije, srčana oboljenja, aspiracija stranih tela i zagadjenost okoline.

Trajanje i lečenje kašlja

Kašalj je važan odbrambeni refleks gornjih disajnih puteva, a takođe i veoma čest simptom respiratornih oboljenja.

Često postoji potreba da se kontroliše kašalj sam po sebi, bez obzira na to koji je uzrok do njega doveo. Kašalj je kratkotrajan i prolazan nakon virusnih infekcija gornjih disajnih puteva, dok je perzistentan kašalj udružen sa velikim brojem oboljenja i stanja, kao što su bronhijalna astma, rino-sinuzitis i gastroezofagealna refluksna bolest – GERD.

Njihovim lečenjem može se značajno smanjiti pridruženi kašalj.

Procena dužine trajanja kašlja predstavlja prvi korak pri sužavanju liste njegovih mogućih uzroka.

Najveći broj autora prema dužini trajanja deli kašalj na akutni, koji traje manje od tri nedelje, subakutni, traje od tri do osam nedelja, kao i hronični, koji traje više od osam nedelja. Pošto su sva tri tipa kašlja akutni na svom početku, spektar verovatnih uzroka kašlja određuje trajanje kašlja do trenutka pregleda.

Akutni kašalj

Na osnovu kliničkog iskustva, najčešći uzroci akutnog kašlja su:

– infekcije gornjih disajnih puteva, kao što je nazeb – prehlada (engl. common cold) i akutni bakterijski sinuzitis
– veliki kašalj – pertusis (kod nekih naroda)
– pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća – HOBP (koja obuhvata hronični opstruktivni bronhitis i emfizem pluća)
– alergijska kijavica
– rinitis uslovljen iritansima iz spoljašnje sredine

Virusne infekcije gornjih disajnih puteva predstavljaju najčešće uzročnike akutnog kašlja. Kašalj se javlja usled stimulacije refleksa kašlja u gornjim disajnim putevima usled slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela, nakašljavanja ili zbog oba pomenuta mehanizma.

Nazeb izazivaju virusi, a predstavlja akutni zapaljenski proces sluzokože nosa. Oboljenje se još naziva “common cold”, coryza i “rhinitis acuta epidemica”. Pacijenti se javljaju sa akutnim simptomima i znacima koji se primarno odnose na pasažu kroz nosne hodnike (npr. curenje sekreta iz nosa, kijanje, opstrukcija nosnih hodnika i otežano disanje na nos, slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela).

Takođe mogu biti sa ili bez povišene telesne temperature (obično od 37,2 do 37,5°C), suzenjem očiju, iritacijom grla, glavoboljom i opštom slabošću i malaksalošću. Pri tome je fizikalni nalaz na plućima normalan. Dijagnoza nazeba je relaktivno laka, ali diferencijalno dijagnostički moramo razlikovati alergijsku i vazomotornu kijavicu, kao i onu koja prati grip.

Ukoliko se zaista radi o gripu, može se primeniti antivirusna terapija (npr. zanamivir – 10 mg dva puta dnevno tokom 5 dana).

Terapija je opšta i lokalna.

Opšta podrazumeva: strogo mirovanje, primenu aspirina i vitamina – naročito vitamina C.
Antibiotici se daju samo u slučaju dodatne sekundarne infekcije, dok se antihistaminici (prve generacije – sedativni) primenjuju češće.

Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluzokože nosa – npr. kapima efedrina od 0,2 do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporučuju razni želei, masti i slično zbog već oštećene sluzokože i usporenja već oštećenog mukocilijarnog klirensa.

Hronični kašalj

Uzroke hroničnog kašlja možemo otkriti u visokom procentu (88 – 100%). Ovo određivanje uzroka vodi do primene specifične terapije koja je uspešna u 84 – 98% slučajeva. Zbog ovakvog visokog procenta uspeha terapije, ograničena je primena nespecifične antitusivne terapije u hroničnom kašlju.

Sledi lista najčešćih uzroka hroničnog kašlja:
– pušenje
– iritansi spoljašnje sredine
– sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela
– bronhijalna astma
– gastroezofagealni refluks (GER)
– hronični bronhitis
– privremena hiperreaktivnost disajnih puteva, tj. njihovo pojačano reagovanje opstrukcijom protoka vazduha u disajnim putevima na uobičajene stimulanse, kao npr. nedelju ili više dana nakon nazeba,
– lekovi (posebno antihipertenzivi – inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) i beta-blokatori)

Manje česti uzroci kašlja su:
– kongestivna srčana insuficijencija
– kancer (najčešće pluća ili jednjaka)
– sarkoidoza
– tuberkuloza (kašalj je najčešći “tuberkulotoksični” simptom)
– cistična fibroza
– iritacija receptora za kašalj u ušnom kanalu (npr. nagomilavanje cerumena)
– strano telo u disajnim putevima
– psihogeni ili “TIC” kašalj

Kada se danas u naučnom medicinskom žargonu govori o hroničnom kašlju, prvenstveno se misli na onaj dugotrajni kašalj gde se rutinskim dijagnostičkim procedurama ne može otkriti njegov uzrok.

I pored toga, detaljnim pregledima se obično utvrdi (u preko 90% slučajeva) da se radi o jednom od tri najčešća uzroka: varijanta astme sa suvim kašljem (engl. CVA – cough variant asthma), GER i sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela.

Osobe sa CVA imaju sledeće karakteristike:
1. nemaju prethodno dijagnostikovanu astmu,
2. trajanje kašlja iznosi bar tri nedelje,
3. nemaju ostale simptome astme (sviranje i teskobe u grudima, nedostatak vazduha – dispneja),
4. imaju normalne nalaze na fizikalnom pregledu i normalne vrednosti “vršnog ekspirijumskog protoka” (merenog malim aparatom – pik-floumetrom),
5. imaju normalne ili skoro normalne spirometriijske vrednosti parametara plućne funkcije,
6. nemaju normalne spirometriijske vrednosti parametara plućne funkcije kada koriste lekove koji izazivaju kašalj i
7. dobro reaguju na primenjenu antiastmatičnu terapiju.

CVA mogu da imaju i odrasli i deca, a često ostaju dugo nedijagnostikovani. Leči se kao i drugi oblici astme. Često pri prvoj upotrebi lekova u obliku aerosola (pumpice – inhaleri) dolazi do kašlja, jer glasne žice nisu prilagođene inhalacionim lekovima.
Ponekad pomaže pijenje vode neposredno pre i posle korišćenja pumpice.

Sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela čini da se pacijenti osećaju kao da im se nešto stalno spušta niz grlo. Takođe, mogu da osećaju potrebu za čestim nakašljavanjem (pročišćavanjem grla), imaju gušobolju, a nos im je ili zapušen ili curi.

Više od jedne trećine populacije ima ovaj sindrom bar jednom u životu. Ovaj sindrom je sličan zapaljenju sinusa, pri čemu pacijenti imaju bol u predelu lica ili zubobolju, a ponekad i povišenu temperaturu.

Infekcije sinusa se leče antibioticima, dok se sindrom slivanja sekreta niz zadnji zid ždrela leči kombinacijom antihistaminika i dekongestanata. Novija generacija tzv. nesedativnih antihistaminika (terfenadin, astemizol, loratidin, cetirizin) nema povoljnije dejstvo u odnosu na sedativne antihistaminike (prometazin, deksbromfeniramin i dr.) koji imaju i antiholinergijsko dejstvo.

Sedativni antihistaminici povećavaju pospanost, te je potreban oprez pri upravljanju mašinama ili motornim vozilima.

Međutim, efekat ovih lekova na pospanost postepeno slabi i već četvrtog dana terapije ona se znatno smanjuje. Ovaj sindrom se takođe leči lokalnim kortikosteroidima primenjenim putem nazalnog spreja.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) je, takođe, čest uzrok hroničnog kašlja (koji i ovde može da bude jedini prisutni simptom). Odlikuje se refluksom želudačne kiseline u jednjak i grlo. Pacijenti često imaju gorušicu i kašalj, kao i kiseo ukus u ustima.

Za lečenje ovog oboljenja se u SAD izdvaja godišnje više od milijardu dolara. Refluks želudačne kiseline je izraženiji u ležećem položaju i pri podignutom uzglavlju se smanjuje. Takođe je manje izražen ukoliko se izbegava jelo i piće bar dva sata pre spavanja. Tada treba izbegavati i alkoholna pića, kao i pića koja sadrže kofein, čokoladu, jake začine i masnu hranu. Lekovi koji pomažu u ovakvim situacijama su antacidi (aluminijum fosfat, aluminijum-magnezijum silikat hidrat, dihidroksialuminijum natrijum karbonat) i blokatori jonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Zapaženo je, takođe, da su GERD i CVA često udruženi, što može da predstavlja dodatni dijagnostički problem.

Pojedini lekovi mogu prouzrokovati kašalj. Postoje dve velike grupe lekova koje u velikog broja ljudi prouzrokuju hronični kašalj.

Obe se koriste u terapiji hipertenzije i srčane insuficijencije.

To su ACE inhibitori (kaptopril, cilazapril, fosinopril) i beta-blokatori, koji se još koriste u terapiji srčanih aritmija, migrena i glaukoma. Fosinopril ima najmanju incidencu kašlja (oko 2,2%) kao neželjeni efekat u odnosu na druge ACE inhibitore (oko 7%).

Takođe može doći do neočekivane pojave kašlja kao neželjenog efekta pri primeni bronhodilatatora ipratropium bromida (čak u 5 – 6% slučajeva).

Lekovi protiv kašlja

Specifična terapija kašlja podrazumeva eradikaciju njegovog uzroka (npr. infekcije), dok nespecifična terapija obuhvata primenu antitusika, tj. simptomatsku terapiju.

Po pravilu, antitusicima se leči samo neproduktivan (“suv”) kašalj, koji smeta pacijentima ili može da dovede do komplikacija, dok se kod produktivnog (“vlažnog”) kašlja uglavnom primenjuju ekspektoransi i sekretolitici (acetilcistein, karbocistein, ambroksol hlorid, bromheksin).

Najefikasniji lekovi u grupi antitusika su opioidi – morfin, kodein, folkodin, metadon, dekstrometorfan ili noskapin, koji kada se primenjuju u efektivnim dozama imaju česta neželjena dejstva: pospanost, mučninu, zatvor i fizičku zavisnost.  To su tzv. centralni antitusici sa opioidnim delovanjem.

Sa druge strane, postoje sintetski centralni antitusici (butamirat, fedrilat, glaucin, pipazetat, klofedanol), koji imaju brojne prednosti: smanjuju razdražljivost centra za kašalj i efikasno smiruju suvi nadražajni kašalj, ne deluju depresivno na CNS i centar za disanje, selektivno deluju na centar za kašalj, ne deluju na opijatne receptore i ne dovode do stvaranja zavisnosti, imaju veliku terapijsku širinu, ne deluju na tonus glatkih mišića gastrointestinalnog trakta i ne dovode do opstipacije, dobro se resorbuju iz GIT-a, te brzo postižu terapijske koncentracije u plazmi, a ne stupaju ni u interakciju sa drugim lekovima.

Postoje i periferni antitusici, kao što su: pentoksiverin, prenoksidiazin, benzonatat i sluzave droge (koren i list belog sleza, cvet crnog sleza, gomolj kaćuna).

Antagonisti neurokininskog, bradikininskog i vaniloidnog (VR-1) receptora mogu biti korisni u sprečavanju kašlja, jer blokiraju efekte tahikinina i aktivaciju senzornih nerava.

Lokalni anestetici i blokatori natrijum-zavisnih kanala i kalijum-kalcijum zavisnih aktivatora aferentnih nerava predstavljaju inhibitore refleksa kašlja.

Još uvek za veliki broj ovih jedinjenja nisu sprovedena brojna potrebna klinička ispitivanja. Međutim, postoji velika potreba za efektivnijim antitusicima koji nemaju neželjene efekte.